¿Cuál es la gravedad de la cirugía de sustitución de válvulas cardíacas?
Para las personas con estenosis aórtica grave que experimentan síntomas, que pueden incluir dolor u opresión en el pecho, fatiga, dificultad para respirar o hinchazón de pies y tobillos, la cirugía de sustitución de la válvula aórtica es la mejor opción para mejorar los síntomas, la supervivencia y la calidad de vida. Determinar si la cirugía es la mejor opción no está tan claro cuando un paciente tiene una estenosis aórtica grave pero no experimenta síntomas y la función cardíaca sigue siendo adecuada.
El estudio, denominado Sustitución de la Válvula Aórtica frente a Tratamiento Conservador en la Estenosis Aórtica Grave Asintomática (AVATAR), se diseñó para evaluar la seguridad y la eficacia de realizar una intervención quirúrgica de sustitución de la válvula aórtica antes en adultos asintomáticos y con una función ventricular izquierda normal. El estudio se llevó a cabo en nueve centros de siete países europeos y contó con un total de 157 adultos, el 57% hombres, con una edad media de 67 años.
Se confirmó que todos los participantes en el estudio no presentaban síntomas asociados a la estenosis aórtica grave mediante pruebas de ejercicio estandarizadas, y no tenían ningún problema de salud importante, como una enfermedad pulmonar grave, una enfermedad renal crónica o un riesgo quirúrgico general elevado. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse a una intervención quirúrgica temprana (78 pacientes) o a recibir un tratamiento conservador no quirúrgico de espera vigilante (79 pacientes), de acuerdo con las directrices de tratamiento actuales.
Válvula aórtica bicúspide
Un corazón típico tiene dos cámaras superiores y dos inferiores. Las cámaras superiores, las aurículas derecha e izquierda, reciben la sangre. Las cámaras inferiores, los ventrículos derecho e izquierdo, más musculosos, bombean la sangre fuera del corazón. Las válvulas cardíacas, que mantienen el flujo de sangre en la dirección correcta, son puertas en las aberturas de las cámaras.
Cuando el corazón se contrae, la válvula aórtica se abre y deja pasar la sangre del ventrículo izquierdo a la aorta. Cuando el corazón se relaja, la válvula aórtica se cierra para impedir que la sangre retroceda.
La estenosis de la válvula aórtica provoca un engrosamiento y estrechamiento de la válvula entre la principal cámara de bombeo del corazón (ventrículo izquierdo) y la principal arteria del cuerpo (aorta). El estrechamiento crea una abertura más pequeña para el paso de la sangre. El flujo sanguíneo del corazón al resto del cuerpo se reduce o se bloquea. Normalmente, la válvula aórtica tiene tres cúspides (válvula aórtica tricúspide), pero algunas personas nacen con una válvula aórtica que tiene dos cúspides (válvula aórtica bicúspide).
La reparación de la válvula aórtica y la sustitución de la válvula aórtica se realizan para tratar la valvulopatía aórtica. La valvulopatía aórtica leve sin síntomas puede requerir sólo revisiones médicas frecuentes. Pero la mayoría de las afecciones de la válvula aórtica son problemas mecánicos que acaban requiriendo una intervención quirúrgica para reducir los síntomas y el riesgo de complicaciones, como la insuficiencia cardíaca, el infarto, el ictus o la muerte por parada cardíaca súbita.
La estenosis aórtica es hereditaria
La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR) es el tratamiento de elección para muchos pacientes a los que se les diagnostica estenosis aórtica grave. El equipo del Centro Cardiovascular Frankel de la Universidad de Michigan realiza más procedimientos de SAVR que cualquier otro hospital del estado.
Existen otras opciones menos invasivas para la sustitución de la válvula aórtica mediante un procedimiento con catéter para determinados pacientes, pero la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica suele ser el procedimiento más adecuado y seguro para algunos.
El equipo de Frankel CVC tiene en cuenta el tipo de enfermedad aórtica que padece el paciente, así como su estado de salud general, para determinar el procedimiento quirúrgico más adecuado. Esto puede incluir una cirugía a corazón abierto con un tipo de incisión estándar, o una cirugía a corazón abierto en la que se realiza una incisión más pequeña. En ambos procedimientos, se extrae la válvula enferma y se implanta al paciente una válvula de sustitución.
El procedimiento SAVR requiere anestesia general (el paciente está dormido durante la operación). Durante el procedimiento, se realiza una incisión en el pecho para acceder al corazón. La longitud y la ubicación de la incisión pueden variar en función del tipo de abordaje quirúrgico seleccionado para el paciente.
Tratamiento de la estenosis aórtica
La decisión de operar resulta de un equilibrio que puede ser delicado entre el riesgo y el beneficio del resultado que se espera de la intervención quirúrgica. El médico puede creer que es demasiado tarde para remitir a un paciente a una intervención quirúrgica debido a su avanzada edad, en presencia de comorbilidades importantes y graves, o/y cuando la reserva contráctil del miocardio es pobre. El cirujano, por su parte, puede ser reacio a realizar la intervención en presencia de dificultades técnicas.
La historia natural de la estenosis aórtica (EA) ha demostrado que, en ausencia de tratamiento quirúrgico, los pacientes desarrollarán progresivamente síntomas invalidantes de síncope y angina. Las tasas de mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva a los 5 y 10 años son del 68% y el 82% respectivamente (1). La indicación de la cirugía aumenta cuando la gravedad de la estenosis se vuelve significativa (área valvular <1cm² o 0,6 cm²/m² de superficie corporal) o el paciente se vuelve sintomático (2). El RVA quirúrgico convencional es un tratamiento de referencia y se realiza con bypass cardiopulmonar, parada cardíaca y pinzamiento aórtico. El RVA aislado conlleva una tasa de mortalidad media a los 30 días del 3,8±1,5% (3). Es el «patrón de oro» para la estenosis aórtica sintomática y se ha demostrado que mejora el resultado y la supervivencia. Las indicaciones de intervención se han revisado para realizar procedimientos correctivos antes de establecer un daño miocárdico grave e incluso antes de la aparición de los síntomas (4). Un análisis multivariante de casi 6.000 pacientes sometidos a RVA, mostró que los 5 predictores más importantes de mortalidad eran la edad ≥ 80 años, la clase de la NYHA ≥ III, la FE ≤ 30% asociada a un IM previo, la RVA emergente y la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) concomitante (5).