Directrices de Asra para la anticoagulación y los bloqueos neuraxiales
El hematoma epidural es una complicación muy poco frecuente de la anestesia espinal. Se ha informado de que su incidencia oscila entre 1:200 000-250 000 en la población obstétrica tras la anestesia neuraxial. El parto por cesárea aumenta significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso materno y se han desarrollado recomendaciones para disminuir su incidencia y morbilidad. Las estrategias para disminuir el tromboembolismo venoso incluyen la profilaxis farmacológica con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Presentamos un caso de hematoma espinal-epidural ocurrido en una parturienta que recibió anestesia espinal para un parto por cesárea planificado y repetido después de la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.
La paciente era una parturienta de 31 años de edad, córnea 3, para 2, con 39+0 semanas de gestación, que se había sometido a un parto por cesárea anterior bajo anestesia general aproximadamente un año antes. El embarazo actual no había tenido ninguna novedad. La mujer ingresó en el hospital un día antes del parto por cesárea programado y fue evaluada en una clínica de preanestesia. Medía 162 cm, pesaba 110 kg (índice de masa corporal (IMC) de 41,9 kg/m2) y tenía una puntuación de Mallampati de 2; por lo demás, su exploración física no presentaba ninguna anomalía. El recuento sanguíneo completo (hemoglobina 11,6 g/dL; hematocrito 33%), el recuento de plaquetas (306 × 109/dL), las pruebas de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y tiempo de protrombina (TP), s. fibrinógeno 4,8 mmol/L) estaban todos dentro de los límites normales. Su presión arterial era de 120/70 mmHg, su pulso de 85 latidos/min y el electrocardiograma era normal.
Catéter epidural y pautas de anticoagulación
El uso de la analgesia epidural junto con la administración subcutánea de heparina no fraccionada 3 veces al día podría aumentar el riesgo de hematoma epidural espinal, pero no existen datos suficientes sobre la experiencia de los pacientes para determinarlo. Revisamos retrospectivamente la incidencia de hematoma epidural espinal en 3705 casos en nuestra institución durante un periodo de 7 años de pacientes que recibieron analgesia epidural postoperatoria aguda y heparina 3 veces al día. No se registró ningún caso de hematoma epidural espinal (IC del 95%, 0-0,0009952).
Enoxaparina y epidural
Los profesionales de la salud y las instituciones que participan en la realización de anestesia espinal/epidural o de punciones espinales deben determinar, como parte de una lista de verificación previa al procedimiento, si un paciente está recibiendo anticoagulantes e identificar el momento adecuado para la dosificación de enoxaparina en relación con la colocación o la retirada del catéter. Para reducir el riesgo potencial de hemorragia, hay que tener en cuenta tanto la dosis como la vida media de eliminación del anticoagulante:
Antes de someterse a un procedimiento epidural o espinal, los pacientes deben informar a su profesional de la salud si están tomando algún medicamento anticoagulante. Al someterse a este tipo de procedimientos, los pacientes deben alertar a su profesional sanitario inmediatamente si experimentan algún síntoma como entumecimiento, hormigueo, debilidad o parálisis en las piernas, o pérdida de control sobre la vejiga o los intestinos.
Es importante señalar que todos los anticoagulantes conllevan el riesgo de provocar una hemorragia espinal cuando se utilizan junto con la anestesia epidural/espinal o la punción espinal. Seguimos evaluando la seguridad de otros anticoagulantes para determinar si son necesarios cambios adicionales en la etiqueta.
Directrices de anticoagulación de Asra 2020 pdf
El hecho de que la anestesia regional reduzca el riesgo de tromboembolismo venoso cuando no se utiliza otro tipo de profilaxis farmacológica tras la cirugía de sustitución articular está bien documentado (Tabla 1).1,2,3,4 Además, se reconoce que en la sustitución articular, la formación de coágulos comienza de forma intraoperatoria. Por lo tanto, el uso de anestesia neuraxial y analgesia postoperatoria combinada con una profilaxis farmacológica temprana parece ser el enfoque más eficaz para prevenir las complicaciones tromboembólicas. El objetivo de esta revisión es resumir las directrices adecuadas para el tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía de sustitución articular en el contexto de la profilaxis farmacológica de la TVP y la anestesia y analgesia neuraxial.
Es importante considerar la relación entre la reducción de las complicaciones tromboembólicas y el uso de la anestesia regional. Se ha demostrado que la trombosis venosa profunda (TVP) puede reducirse en aproximadamente un 50% con el uso de anestesia regional en la cirugía de sustitución articular cuando no se utilizan otras formas de profilaxis farmacológica (Tabla 2). 1-4 Un metaanálisis retrospectivo de 141 estudios en los que participaron 9.559 pacientes, notificados en diciembre de 2.000, demostró que la TVP, la embolia pulmonar (EP), la transfusión y la neumonía se redujeron en los pacientes que recibieron una anestesia neuraxial combinada con anestesia general. 3 La mortalidad fue un tercio menor en los pacientes que recibieron sólo anestesia neuraxial. 3