Infarto de la pared posterior
El electrocardiograma muestra ondas Q patológicas en las derivaciones inferiores, sobre todo III y aVF, que podrían ser el resultado de un infarto de miocardio. Hay elevación del ST en las derivaciones II, III, aVF, -aVR y V2-V6. El concepto «-aVR» se refiere a la inversa de la derivación aVR, similar a la visión de esa derivación a través del reverso del papel del electrocardiograma.
Sería prudente suponer que este paciente sufre efectivamente un infarto de miocardio. La principal preocupación en este caso es si se produjo un infarto en el momento de la activación del SME, unas horas antes o incluso dos semanas antes.
En el desarrollo de nuestros diagnósticos diferenciales para este paciente, el infarto de miocardio debería estar ciertamente en lo alto de la lista. Sin embargo, no es el único diagnóstico diferencial a tener en cuenta. La presentación clínica de dolor torácico pleurítico que se alivia en posición sentada (y probablemente después de inclinarse hacia adelante, si se evalúa), es consistente con un diagnóstico diferencial de pericarditis aguda.
El electrocardiograma apoya en cierto modo este diagnóstico con elevaciones difusas del segmento ST en muchas derivaciones. Aunque no vemos una depresión del segmento PR – nótese «segmento» y no «intervalo» – este electrocardiograma muestra un cambio específico en la derivación aVR. La derivación aVR muestra una elevación del segmento PR, que si se observa como -aVR, sería de hecho una depresión del PR y es un hallazgo consistente con la pericarditis aguda.
Ecg de onda Q
NB: La magnitud del cambio recíproco en las derivaciones inferiores viene determinada por la magnitud de la elevación del ST en I y aVL (ya que estas derivaciones son eléctricamente opuestas a III y aVF), y por tanto puede ser mínima o estar ausente en los IAMCEST anteriores que no afectan a las derivaciones laterales altas.
El IAMCEST anterior suele ser consecuencia de la oclusión de la arteria descendente anterior (DAI). El infarto de miocardio anterior es el de peor pronóstico de todas las localizaciones del infarto, debido al mayor tamaño de la zona infartada del miocardio.
La nomenclatura del infarto anterior puede ser confusa, ya que se utilizan múltiples términos diferentes para los distintos patrones de infarto. A continuación se presenta un enfoque simplificado para nombrar los diferentes tipos de IM anterior.
Nota: Aunque estas definiciones son intuitivas, a menudo existe una escasa correlación entre las características del ECG y la localización precisa del infarto determinada por las imágenes o la autopsia. Para un enfoque alternativo de la denominación de los infartos de miocardio, consulte este artículo de 2006 de Circulation.
En el contexto del IAMCEST anterior, la elevación del ST en aVR de cualquier magnitud es sensible en un 43% y específica en un 95% para la oclusión de la DAI proximal a S1. El bloqueo de rama derecha en el IM anterior es un marcador independiente de mal pronóstico; esto se debe al extenso daño miocárdico implicado más que al trastorno de la conducción en sí.
Ecg de ataque al corazón
Una mujer de 32 años de edad se somete a un electrocardiograma (ECG) como parte de un estudio por síntomas de ardor y reflujo epigástrico, que ha estado experimentando durante un año. El ECG (Figura 1) muestra cambios en la onda T y ondas Q que sugieren un infarto anterior e inferior, así como hipertrofia ventricular izquierda y anomalías en la aurícula izquierda. Niega cualquier antecedente de enfermedad cardíaca y no tiene antecedentes de hipertensión. No toma más medicamentos que los anticonceptivos orales. Niega dolor torácico, falta de aire, disnea, y camina 15 minutos al día sin dificultad.
La respuesta A es incorrecta ya que el patrón no es de un verdadero infarto de miocardio, y se proporciona una historia consistente con dolor torácico no isquémico. Un ecocardiograma de esfuerzo podría detectar una anomalía de Ebstein; sin embargo, en ausencia de síntomas isquémicos, un ecocardiograma transtorácico en reposo específico proporcionaría la misma información a un coste menor.
La respuesta C es incorrecta. El paciente tiene una historia que sugiere dolor torácico no cardíaco; sin embargo, el hallazgo del ECG es específico de preexcitación ventricular, y el reconocimiento de esto llevaría a un cribado apropiado con ecocardiograma como se ha señalado.
Ejemplos de ECG
El diagnóstico de un infarto agudo de miocardio mediante ECG es una habilidad importante para los profesionales sanitarios, sobre todo por lo que está en juego para el paciente. Una de las complicaciones de utilizar el ECG para el diagnóstico del infarto de miocardio es que a veces resulta difícil determinar qué cambios son nuevos y cuáles son antiguos. Para los fines de este módulo de aprendizaje, supondremos que todos los cambios son nuevos para el paciente y, por lo tanto, representan un infarto agudo de miocardio.
Un síndrome coronario agudo puede incluir varias entidades clínicas que implican algún tipo de isquemia o infarto. En concreto, un síndrome coronario agudo incluye la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En ocasiones, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST se denomina infarto de miocardio sin onda Q y el IAMCEST se denomina infarto de miocardio con onda Q. Esto se debe a que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST se asocia casi siempre a una onda Q patológica.