Fundamentos de la elaboración de la historia clínica en pacientes dentales».
Muchos pacientes se sorprenden al descubrir lo importante que es la historia clínica para el cuidado dental. Hay muchas interrelaciones entre la salud general y la salud bucodental, y también hay muchas interacciones de medicamentos que afectan al cuidado dental. A continuación se explican algunas razones por las que necesitamos conocer las condiciones de salud.
Tenga en cuenta, sin embargo, que esto no es en absoluto una lista completa de las condiciones de salud o medicamentos que afectan a la atención dental. Los pacientes siempre deben informarnos de cualquier tratamiento médico que estén recibiendo y de todos los medicamentos que estén tomando.
Cuando se realiza un trabajo dental que podría implicar un sangrado, como la limpieza de los dientes, el tratamiento periodontal, las extracciones o los empastes alrededor de la zona de las encías, las bacterias que están presentes en la boca pueden introducirse en el torrente sanguíneo. Esto no es un problema para la mayoría de las personas, pero si alguien tiene una determinada condición, podría causar problemas graves si no se toman precauciones. En estos casos médicos especiales, será necesario tomar antibióticos antes de realizar un trabajo dental. Las afecciones para las que se recomienda este tratamiento previo pueden variar según las directrices basadas en la evidencia científica actual, pero en la actualidad incluyen algunas afecciones cardíacas que implican algunos dispositivos protésicos y algunas afecciones cardíacas congénitas, junto con algunos implantes ortopédicos, y para pacientes que tienen problemas adicionales que comprometen su sistema inmunitario. En general, la decisión sobre el uso de antibióticos sería una decisión conjunta en consulta con el médico del paciente, teniendo en cuenta el perfil médico total del individuo.
Formulario de historial dental
Cada una de las preguntas de la hoja de historia clínica tiene elementos específicos que pueden repercutir fácilmente en la realización del tratamiento dental. El cuerpo está todo conectado. Esa medicación que toma para alguna otra parte del cuerpo puede ser importante para el empaste o la extracción de hoy o incluso para los planes de limpieza.
Puede ser útil discutir brevemente algunos de los elementos más comunes que aparecen en los formularios de historia clínica. La diabetes se ha vuelto muy común en esta comunidad. La diabetes puede parecer bastante desconectada de los dientes. Aunque la diabetes no suele afectar mucho a la colocación de un empaste, tiene algunas implicaciones reales en las encías. Las personas con diabetes son más propensas a tener problemas periodontales. Las encías se inflaman más fácilmente y se mantienen así con más facilidad que en las personas sin diabetes. Esto hace que se remita a un periodoncista (especialista en huesos y encías) cuando los problemas pueden no ser tan graves como si la persona no tuviera diabetes. Si a una persona se le extrae un diente, la curación suele ser más larga en una persona con diabetes. Esto significa que la extracción debe hacerse con un mínimo absoluto de tiempo durante la extracción y la eliminación de hueso debe ser igualmente minimizada. Una vez más, la diabetes puede indicar la remisión a un especialista (cirujano oral) para un diente concreto que el dentista normalmente extraería él mismo si el paciente no tuviera diabetes.
Importancia de la historia clínica en odontología
El paso inicial en cualquier contacto con un paciente es confirmar su identidad. No es extraño que en una clínica muy concurrida haya dos pacientes con el mismo apellido, o incluso con el mismo nombre y apellido. Además, el clínico debe presentarse y dar su designación o grado, para que el paciente sepa con quién está hablando. También es una buena práctica presentar a otras personas que puedan estar presentes, lo que puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente.
Es importante establecer que el consejo que se busca es para el paciente y no para otra persona, amigo o familiar. También es importante asegurarse de que la persona que presenta el problema pueda hablar por sí misma. En una sociedad multicultural, esto puede requerir el uso de servicios de interpretación. Estos servicios pueden ser prestados por un intérprete independiente, por un familiar en la consulta o por teléfono, por ejemplo, utilizando «líneas lingüísticas». El uso de un familiar para este fin puede plantear problemas; la interpretación puede ser inexacta, o el familiar puede no interpretar fielmente, con el fin de manipular el tratamiento por razones que pueden no ser en el mejor interés del paciente. Si se recurre a un intérprete, debe documentarse cuidadosamente.
Preguntas sobre el historial dental
ResumenEste artículo es la segunda parte de una serie de artículos de la BDJ sobre el tema del examen clínico y el mantenimiento de registros relacionados. La serie está tomada del libro de Directrices de Buena Práctica de la Facultad de Práctica Dental General del Reino Unido (FGDP[UK]) de 2016 sobre este tema, editado por A. M. Hadden. Este artículo en particular trata sobre la elaboración de la historia clínica, en la que la información puede ser recopilada antes de que el paciente vea al clínico o, en algunos casos, puede ser llevada a cabo por el individuo en el consultorio. La información recopilada puede incluir la historia clínica, la historia socioconductual y los niveles de ansiedad del paciente. Es importante señalar que a lo largo de este artículo (y de la serie BDJ y el libro asociado FGDP[UK]), las directrices específicas se marcarán como sigue: A: Aspiracional, B: Básica, C: Condicional. En la primera parte de esta serie se ofrece más información sobre este sistema de notación de directrices (BDJ 2017; 223: 765-768).
Parte 3. Registros electrónicos*Esta serie representa los capítulos 2, 3 y 8 de la Guía de Buenas Prácticas de la FGDP(UK) titulada Clinical Examination & Record-Keeping, que está disponible en línea en https://www.fgdp.org.uk/guidance-standards. Su contenido se reproduce con la amable autorización de la FGDP(UK).